Informare catre furnizorii de servicii medicale

Către toţi furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară aflaţi în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate Mureş
    În vederea evitării şi rezolvării unor disfuncţionalităţi în asigurarea asistenţei medicale primare la nivelul judeţului Mureş, vă ducem la cunoştinţă precizările Direcţiei de Asistenţă Medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii, transmise prin adresa nr. 39082/24.06.2010: Modalităţile de plată în asistenţa medicală primară sunt: 
-    plata "per capita" 
-    plata prin tarif pe serviciu medical – consultaţie

    Confrom prevederilor art. 35, alin.(1), litera a) din Contractul-Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări socile de sănătate pentru anul 2010, numărul de puncte acordat „per capita” pe durata unui an pentru fiecare persoană corespunde „asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi unor activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita şi condiţiile îna care acestea se acordă se stabilesc prin norme.”
    În confromitate cu  prevederile Normelor metodologice de aplicare a Contractului-Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010 aprobate prin  Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, serviciile incluse în plata per capita sunt următoarele:
    A. Pachetul minimal de servicii medicale 
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
anamneză, examen clinic şi tratament, în limita competenţei şi a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea medicul de specialitate. 
- În situaţia în care cazurile care nu pot fi rezolvate la nivelul cabinetului sau depăşesc competenţa medicului de specialitate, acesta asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate. 
- Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii. 
- Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru.
- Cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate distinct de către medicul de specialitate în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia şi procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz. 
   2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumptiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare şi tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz).
- Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată şi pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată, însă acestea nu se includ în numărul serviciilor raportate şi decontate prin tarif „per serviciu medical-consultaţie”.
 3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: 
   a) luarea în evidenţă în primul trimestru;  
   b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. 
    c) în situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu şi supravegherea; 
   d) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; 
   e) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; 
   f) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; 
   g) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide. 
-  în conformitate cu programul de monitorizare investigaţiile paraclinice şi tratamentele specifice sarcinii, pot fi recomandate de către medicul de familie, numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta şi până la naştere. 
- în cadrul supravegherii gravidei se face şi promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni şi continuarea acesteia până la minim 12 luni. 
   4. Imunizări: 
   - conform programului naţional de imunizări: 
   a) antituberculoasă - vaccin BCG; 
   b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; 
   c) testarea PPD; 
   d) antihepatită B; 
   e) antipoliomielitică VPO şi VPI; 
   f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată); 
   g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană; 
   h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare); 
   i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare); 
   j) împotriva tetanosului - dT sau VTA; 
   k) antirubeolică. 
   - antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;
   5. Activităţi de suport, care constau în eliberare de acte medicale: 
-    certificat de concediu medical, 
-    certificat de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale, 
-    scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri; 
   6. Servicii de planificare familială
   a) consilierea femeii privind planificarea familială; 
   b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. 
B. Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ  - sunt serviciile cuprinse în cadrul Pachetului minimal de servicii medicale.
C. Pachetul de servicii medicale de bază cuprinde:
   1. Servicii medicale profilactice, respectiv urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ: 
   a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului; 
   b) la 1 lună - la domiciliul copilului; 
   c) la 2 luni; 
   d) la 4 luni; 
   e) la 6 luni; 
   f) la 9 luni; 
   g) la 12 luni; 
   h) la 15 luni; 
   i) la 18 luni. 
   2. Imunizări , respectiv vaccinările în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naţionale de sănătate, altele decât cele prevăzute la Cap. I, lit. D. 
   3. Servicii de promovare a sănătăţii cuprind:
-    Educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi 
-    Combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog. 
   4. Servicii medicale de prevenţie 
   a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 şi 18 ani; 
   b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate; 
   c) Control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită dispensarizare, în limita competenţelor şi la termenele stabilite de prevederile legale în vigoare; 
   d) Control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită dispensarizare în limita competenţelor şi la termenele stabilite de prevederile legale în vigoare, pentru care medicul de familie organizează evidenţa şi raportarea distinctă către casa de asigurări de sănătate, altele decât cele de la lit. c).
    Menţionăm că toate serviciile medicale enumerate anterior  sunt decontate medicului de familie de către casa de asigurări de sănătate în cadrul tarifului pe persoană asigurată – per capita, motiv pentru care solicitarea plăţii acestora de către persoanele înscrise pe lista medicilor de familie este nelegală.
    Totodată precizăm că aceste servicii care sunt incluse în plata « per capita » nu se iau în calcul la stabilirea numărului de consultaţii pentru care casa de asigurări de sănătate decontează medicului de familie contravaloarea acestora, prin tarif pe serviciu medical-consultaţie, în conformitate cu dispoziţiile legale menţionate. 

    Referitor la serviciile medicale acordate şi decontate medicilor de familie prin  tarif pe serviciu medical – consultaţie,  precizăm că acestea sunt altele decât cele care sunt incluse în plata „per capita”, în conformitate cu dispoziţiile legale menţionate.
    Prin urmare, acordarea serviciilor medicale – consultaţie (altele decât cele prevăzute a se acorda în cadrul tarifului „per capita”) se realizează, potrivitdispoziţiilor legale în vigoare, astfel:
    1. Pentru un număr de 2.200 de persoane înscrise pe lista medicului de familie, programul săptămânal de activitate al cabinetului medical individual, precum şi al fiecărui medic de familie cu listă proprie care se contractează cu casa de asigurări de sănătate, în vederea acordării serviciilor medicale în asistenţa medicală primară este de 35 de ore pe săptămână. 
    În situaţia în care numărul necesar al serviciilor de care beneficiază persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista proprie a medicului de familie creşte, programul de 35 de ore pe săptămână se poate prelungi corespunzător. 
    2. Timpul mediu/consultaţie este de 15 minute.
     De asemenea, vă informăm că, potrivit dispoziţiilor art. 32, litera h) din Contratctul-cadru  privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemuluui de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, în relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii: „să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz pentru unele materiale sanitare, precum şi situaţiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicina muncii. 
Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din  ambulatoriu, sau la externarea din spital, precum şi medicul de medicina muncii sunt obligaţi să comunice recomandările formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare mediclă, al cărui model este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se încadrează în programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 RON/lună, medicul de familie prescrie medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de către alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situaţia în care medicul de familie prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul”.
    Prin urmare, având în vedere dispoziţiile legale invocate anterior, pentru situaţiile de excepţie sus-menţionate, medicii de familie sunt obligaţi să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice la recomandarea altor medici.Întrucât  aceste activităţi, precum şi documentele medicale emise în aceste condiţii (respectiv prescripţii medicale şi bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice) nu sunt o consecinţă a actului medical propriu, acestea nu sunt incluse în numărul maxim de servicii medicale curative acordate, prevăzute la litera F, din Capitolul III al Anexei  nr.1 la Norme metodologice de aplicare a Contrctului-Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări socile de sănătate pentru anul 2010.
    Serviciile medicale curative acordate de medicul de familie pentru care se iau în considerare timpul mediu/consultaţie de 15 minute şi un program de lucru în medie de 5 ore pe zi pentru consultaţii la cabinet, sunt numai consultaţiile (ca act medical  propriu al medicului de familie) acordate în caz de boală pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile.
    În conformitate cu prevederile menţionate,  consultaţiile (ca act medical  propriu al medicului de familie) acordate în caz de boală pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile cuprind:
-    anamneza, examenul clinic general
-    unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare
-    recomandare pentru investigaţii paraclinice în vederea stabilirii diagnosticului şi monitorizare
-    manevre de mică chirurgie, după caz
-    stabilirea conduite terapeutice şi/sau prescrierea tratamentului medical igieno-dietetic, precum şi instruirea în legătură cu măsurile terapeutice şi profilactice
-    recomandare pentru consultaţie la medicul de specialitate din ambulatoriu sau pentru internare pentru cazurile care necesită aceasta sau care depăşesc competenţa medicului de familie
-    recomandare pentru tratament de recuperare-reabilitare, după caz
-    recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenşă urinară, după caz
-    recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, după caz.
    Pentru bolnavii cu afecţiuni cuprinse în programele naţionale de sănătate şi unele afecţiuni monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, casa de asigurări decontează o consultaţie – control/evaluare periodică – epicriză de etapă la 3 luni, pentru fiecare caz.
    În situaţia în care aceşti bolnavi au nevoie (pe lângă consultaţia/control/evaluare periodică de care pot beneficia la 3 luni) de alte servicii medicale în asistenţa medicală primară, acestea de asigură de către medicul de familie la care sunt înscrişi, în cadrul serviciilor cuprinse în tariful „per capita”, în condiţiile menţionate anterior.
    Precizăm că încasarea de la bolnavi a contravalorii acestor servicii medicale pe care medicul de familie este obligat să le asigure prin plata per capita, potrivit dispoziţiilor legale menţionate, precum şi refuzul acestora de a emite documentele medicale corespunzătoare (respectiv prescripţii medicale şi bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice) sunt nelegale şi reprezintă încălcări ale prevederilor Contractului-Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010, precum şi  ale Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010.
    Având în vedere cele expuse anterior, vă solicităm să asiguraţi accesul bolnavilor la servicii medicale în conformitate cu prevederile legale în vigoare.


 
DMC Firewall is a Joomla Security extension!